Хронична сърдечна недостатъчност

Определение: Сърдечната недостатъчност е клиничен синдром, при който сърцето поради нарушение на своята систолна и/или диастолна функция не може да изпомпва достатъчно количество кръв, за да задоволи метаболитните нужди на тъканите.

Етиология: Главните причините за развитие на сърдечна недостатъчност са:
1. Заболявания на миокарда – исхемична болест на сърцето, миокардити, кардиомиопатии. 2. Тенсионно обременяване на сърцето - артериална хипертония, аортна стеноза, пулмонална стеноза, пулмонална хипертония, коарктация на аортата.
3. Обемно обременяване на сърцето - митрална, аортна, трикуспидална инсуфициенция, дефект на междукамерната преграда, дефект на междупредсърдната преграда, персистиращ Боталов проток.
4. Механична пречка на диастолното пълнене - митрална стеноза, трикуспидална стеноза, констриктивен перикардит, перикардна тампонада, предсърден миксом.
5. Ритъмни и проводни нарушения – високостепенна тахикардия или брадикардия.

Деснокамерна сърдечна недостатъчност може да възникне в резултат на:
1. Левокамерна сърдечна недостатъчност, при която е настъпила пулмонална артериална хипертония и обременяване на дясната камера.
2. Митрална стеноза.
3. ХОББ, белодробен тромбоемболизъм.
4. Инфаркт на дясната камера, вродени сърдечни пороци.

Хемодинамика: При сърдечна недостатъчност има три основни хемодинамични нарушения:
1. Повишено теледиастолно налягане на камерата, повишено средно налягане в прилежащото предсърдие и венозната система зад него;
2. Намален сърдечен минутен обем;
3. Понижена помпена функция.

Патофизиология: За поддържане на нормална помпена функция на сърцето се включват следните компенсаторни механизма:
1. Повишена активност на симпатикусовия тонус.
2. Повишена активност на системата ренин-ангиотензин ІІ - алдостерон.
3. Механизъм на Франк-Старлинг.
4. Компенсаторна хипертрофия на миокарда.

Класификация:
1. В зависимост от това коя камера е с нарушена функция се различават:
- Левостранна сърдечна недостатъчност – засяга се лявата камера;
- Десностранна сърдечна недостатъчност – засяга се дясната камера;
- Тотална сърдечна недостатъчност – засягат се и двете камери.
2. Според начина на протичане се различават:
- Остра сърдечна недостатъчност – развива се за часове или дни;
- Хронична сърдечна недостатъчност – развива се за месеци и години.
3. Според преобладаващото хемодинамично нарушение се различават:
- Застойна сърдечна недостатъчност – има декомпенсация назад;
- Нискодебитна сърдечна недостатъчност – има декомпенсация напред и намаляване на минутния сърдечен обем;
- Смесена сърдечна недостатъчност.
Според Нюйорската кардиологична асоциация (NYHA) сърдечната недостатъчност бива 4 класа.
І клас – болните нямат оплаквания при обичайна физическа активност.
ІІ клас – появяват се оплаквания (задух, сърцебиене, умора) при обичайна физическа активност.
ІІІ клас – поява на оплаквания при субобичайни физически усилия.
ІV клас – поява на задух в покой.

Клинична картина:
Хронична левокамерна сърдечна недостатъчност
І. Симптоми от страна на белия дроб и сърцето:
1. Задух – бива 5 степени:
- задух при физическо усилие;
- задух в покой;
- ортопнея – задух, който се появява в легнало положение и намалява или изчезва 3 до 5 минути, след като болният заеме седнало или изправено положение.
Тези три степени на задух са израз на белодробен венозен и капилярен застой.
- пристъпен нощен задух (кардиална астма) – израз е на интерстициален оток.
- белодробен оток – най-тежка форма на задух, израз на алвеоларен оток.
2. Ускорено и повърхностно дишане (тахидиспнея). Може да настъпи патологично дишане – дишане на Чейн-Стокс.
3. Кашлица – суха, дразнеща. Появява се в легнало положение, особено през нощта.
4. Цианоза – от периферен тип (студена). Резултат е от намаления сърдечен минутен обем.
5. Сърцебиене.
ІІ. Симптоми от страна на други органи - дължат се на намаления сърдечен минутен обем и намаленото кръвоснабдяване на органите:
1. Олигурия, никтурия.
2. Отпадналост, мускулна слабост.
3. Бледа студена кожа.
4. Лесна умора при физически усилия.
5. Главоболие.
При аускултация на белите дробове се чуват влажни хрипове в белодробните основи, резултат на белодробния застой. При аускултация на сърцето се установява тахикардия, Т3- и/или Т4- галопен ритъм, систолен шум на сърдечния връх, отслабен първи тон. Електрокардиографията (ЕКГ) дава данни за хипертрофия на лявата камера. Чрез ехокардиографско изследване се получават данни за хипертрофия или дилатация на лявата камера, увредена функция, митрална регургитация, определя се фракцията на изтласкване и фракцията на скъсяване. Рентгенографията на сърцето и белите дробове дава данни за белодробен венозен застой (разширени белодробни вени), интерстициален белодробен оток (линии на Керли), алвеоларен белодробен оток (множество петнисти сенки), разширение на лявата камера и лявото предсърдие.

Хронична деснокамерна сърдечна недостатъчност
І. Прояви от страна на органите с повишено венозно налягане:
1. Набъбнали шийни вени, патологичен венозен пулс.
2. Увеличен черен дроб (хепатомегалия), с плътна консистенция. Може да има тежест и болка в дясното подребрие. В късен стадий настъпва кардиачна чернодробна цироза.
3. Венозен застой в бъбреците. Води до олигурия, никтурия, лека протеинурия. В късен стадий може да настъпи бъбречна недостатъчност.
4. Отоци по долните крайници. По-големи са вечер и намаляват или изчезват сутрин. Кожата върху тях е бледа, студена.
5. Висцерални отоци – хидроторакс, асцит, хидроперикард.
ІІ. Симптоми във връзка с хипоперфузията на органите. Тези симптоми настъпват по-късно. Наблюдават се отпадналост, мускулна слабост, студена кожа, Чейн-Стоксово дишане, цианоза.
ІІІ. Прояви от страна на сърцето.
1. Разширяване на дясната камера и дясното предсърдие – установява се чрез перкусия, рентгеново изследване и ехокардиография.
2. Наличие на деснокамерен галопен ритъм (Т3, Т4).
3. Деснокамерни пулсации вляво до долната част на стернума и в епигастриума.
4. Систоличен шум от релативна трикуспидална инсуфициенция.
ІV. Хемодинамични нарушения: увеличаване на телесистолния и теледиастолния обем на дясната камера, понижаване на нейната фракция на изтласкване, увеличаване на теледиастолното налягане над 8 mmHg, средното налягане в дясното предсърдие над 8 mmHg, централното венозно налягане над 90 mm воден стълб и периферното венозно налягане над 120 mm воден стълб. В по-късните етапи намалява сърдечния минутен обем.
Електрокардиограма (ЕКГ) показва данни за хипертрофия на дясната камера. Чрез ехокардиографията се доказва уголемяване на сърдечните кухини, определя се фракцията на скъсяване и фракцията на изтласкване, може да се установи причината (напр. сърдечен порок, нарушена кинетика на камерната стена след миокарден инфаркт) за сърдечната недостатъчност.
Рентгеновото изследване доказва разширяване на v. azygus, на v. cava superior, на дясното предсърдие.

Диференциална диагноза: При левокамерна сърдечна недостатъчност се прави с: емфизем, ХОББ, бронхиална астма, “невротичен” задух и др. При деснокамерна сърдечна недостатъчност се прави с: чернодробни заболявания, отоци от друг произход (напр. бъбречни заболявания), набъбнали шийни вени с извънсърдечна генеза (компресия, тумор).

Лечение: Лечението на сърдечната недостатъчност цели:
1. Лечение на основното заболяване – артериална хипертония, сърдечни пороци, миокардит, ритъмни и проводни нарушения и др.
2. Отстраняване на провокиращите и предизвикващи фактори – намаляване на физическата активност, нормализиране на телесното тегло, ограничаване приема на сол и вода, спиране на лекарства с кардиодепресивен ефект и др.
3. Подобряване на миокардния контрактилитет, отбременяване на сърцето, контрол и корекция на камерната честота и др.

Основните групи медикаменти, които се прилагат за лечение на сърдечна недостатъчност са:
1. Диуретици.
2. Сърдечни глюкозиди.
3. АСЕ инхибитори.
4. Бета блокери.
5. Фосфодиестеразни инхибитори.


арсмедика.бг