вторник, 4 ноември 2008 г.

Стеноза на аортната клапа

На латински език: Stenosis valvulae aortae.
На английски език: Aortic valve stenosis, Aortic stenosis.

Определение: Аортната клапна стеноза представлява стеснение на аортния клапен отвор, което затруднява изтласкването на кръв от лявата камера в аортата по време на систола. Това е най-често срещания сърдечен порок у възрастни (по-често у мъже).

Етиология: Клапната аортна стеноза може да бъде:
1. Вродена: сруща се при аортна клапа с едно платно (уникуспидна), с две платна (бикуспидна) или много рядко с нормален брой платна (трикуспидна). Стенозата при уникуспидната клапа се изявява в кърмаческа и ранна детска възраст. Бикуспидната клапа се среща в 2 % от новородените, но стеноза се развива в различна възраст, като в много случаи настъпва фиброзиране и калциноза на клапата след 30-40 годишна възраст.
2. Придобита – наблюдава се при:
- ревматичен валвурит с последващо срастване на аортните клапни комисури. Често се съчетава с аортна инсуфициенция;
- дегенерация и калциноза на първоначално интактна трикуспидна аортна клапа в напреднала възраст (сенилна форма);
- атеросклероза със засягане на аортната клапа;
- други причини са: ревматоиден артрит, инфекциозен ендокардит, калциноза при болест на Paget.

Класификация: Най-често аортната стеноза е клапна, но може да бъде още подклапна (стеснението е под аортната клапа) и надклапна (стеснението е над аортната клапа).
Нормалната аортна клапа има площ 3-3.5 сm2, а при аортна стеноза е под 2 сm2, като може да стигне и под 0.5 сm2 . В зависимост от степента на стеснението аортната клапна стеноза бива: лека (площ над 1 сm2), умерена (площ от 0.75 до 1сm2) и тежка (площ под 0.75 сm2).

Патоанатомия: При ревматична клапна аортна стеноза е налице задебеляване и калциноза на платната, комисурите са срастнали. При сенилната форма се развива калциноза в основите на клапните платна и подвижността им се ограничава.

Патофизиология: При аортна стеноза лявата камера работи срещу повишено съпротивление по време на систола. За да може да бъде изтласкана кръвта от лявата камера през стесненото отвърстие, се създава високо систолно налягане в нея. Възниква голяма разлика (градиент) в налягането между лявата камера и аортата. Систоличното налягане в лявата камера може да достигне 300 mmHg, докато това в аортата остава нормално. Настъпва концентрична хипертрофия на лявата камера. Това е компенсаторен механизъм, който може да работи продължително време. По-късно лявата камерата дилатира и настъпва декомпенсация. Намалява сърдечният минутен обем, ударният обем, повишава се налягането в лявото предсърдие, в белодробната венозна и капилярна система. Развива се сърдечна недостатъчност.
При аортна стеноза е повишена миокардната кислородна консумация, а коронарният кръвоток е намален.

Клинична картина: Аортната стеноза протича безсимптомно в продължение на години. След този латентен период се развиват:
1. Симптоми на недостатъчно мозъчно кръвоснабдяване – замайване, притъмняване пред очите, световъртеж, синкоп при физически усилия. Дължат се на понижения сърдечен минутен обем и намаленото мозъчно кръвоснабдяване.
2. Симптоми на недостатъчно коронарно кръвоснабдяване – болки в сърдечната област до типична стенокардия (angina pectoris). Появяват се при физическо усилие. Дължат се на несъответствие между нуждите и доставянето на кислород за миокарда.
3. Прояви на левостранна сърдечна недостатъчност. Настъпват късно в хода на заболяването. Наблюдават се задух при физически усилия, ортопнея, пристъпен нощен задух (кардиална астма) и белодробен оток. Има отпадналост, лесна уморяемост. Много късно могат да се развият и прояви на деснокамерна сърдечна недостатъчност.
По-рядко се срещат:
- ритъмни нарушения – камерни екстрасистоли, предсърдно мъждене, внезапна сърдечна смърт;
- прояви на инфекциозен ендокардит;
- мозъчни емболии – дължат се на калциеви отломки от калцифицираната аортна клапа.
Болните от аортна стеноза имат блед цвят на лицето. Пулсът се характеризира с бавно издигане на пулсовата вълна и ниска амплитуда на вълната – pulsus parvus et tardus. Артериалното налягане е понижено. Лявата камера е хипертрофирала, поради което сърдечният удар е изместен надолу и наляво, лявата граница на сърдечното притъпление се измества наляво. При тежки случаи с настъпила и десностранна сърдечна недостатъчност се добавя изместване на дясната граница на сърдечното притъпление надясно.
Аускултаторната находка при аортна стеноза включва:
1. Аортен систоличен шум на изтласкване;
2. Аортен систоличен клик (тон) на изтласкване;
3. Отслабена аортна съставка на втори тон;
4. Парадоксално раздвоен втори тон;
5. Наличие на трети (T3) и/или четвърти (T4) тон.
При аускултация на белите дробове се установяват дребни и средни влажни хрипове, в случаите на развила се левостранна сърдечна недостатъчност.

Изследвания:
1. Електрокардиограма (ЕКГ). Откриват се белези за хипертрофия на лявата камера – високи R- зъбци, снижение на ST- сегмента и негативни T- вълни в отвеждания I, AVL, V5-6, дълбоки S- зъбци в ІІІ отвеждане и във V1-2. Могат да се установят ритъмни нарушения.
2. Рентгеново изследване. Рентгенографията на гръдния кош при компенсирана аортна стеноза показва нормално голяма или леко уголемена сърдечна сянка. Често се установява постстенотична дилатация на възходящата аорта. При пациенти над 50-годишна възраст могат да се видят калцификации по аортната клапа. В късен стадий се установява разширяване на лявата камера, уголемяване на лявото предсърдие, разширяване и на десните сърдечни кухини.
3. Ехокардиография. Чрез едноразмерната и двуразмерната ехокардиография се установява клапната морфология (уникуспидна, бикуспидна), калциноза на платната, ограничено отваряне на клапата, определя се степента на хипертрофията на лявата камера и нейната функция. Чрез доплер-ехокардиографията се изчислява систолния градиент през клапата. Чрез цветна доплер-ехокардиографията се доказва рефлукс при наличие на придружаваща аортна инсуфициенция.
4. Инвазивни изследвания – лява сърдечна катетеризация, лява вентрикулография, коронарна ангиография, торакална аортография.

Протичане: В едни случаи аортната стеноза може да остане без промяна много години или да прогресира бавно, но в други случаи може да прогресира бързо. Най-бързо нараства стенозата при дегенеративната, сенилна аортна стеноза. След появата на симптоми прогнозата се влошава значително.
Диагноза: Диагнозата се поставя въз основа на клиничната картина, аускултаторната находка и резултатите от проведените изследвания – главно от ехокардиографията.

Диференциална диагноза: Клапната аортна стеноза трябва да се различи от:
- другите форми на аортна стеноза - над- и подклапна;
- други заболявания, при които е налице систоличен шум – митрална инсуфициенция, пулмонална стеноза, междукамерен дефект;
- други причини за хипертрофия на лявата камера.

Лечение:
1. Консервативно лечение. При болни с безсимптомно протичане на аортната стеноза се провеждат периодични прегледи – през интервал от 6 месеца до 2 години в зависимост от тежестта на стенозата. Препоръчва се избягване на тежки физически натоварвания. При появата на симптоми се започва медикаментозно лечение. Провежда се лечение на левостранната сърдечна недостатъчност, на стенокардните пристъпи, на ритъмните нарушения. При аортна стеноза с ревматична етиология се провежда лечение и профилактика на ревматични рецидиви. Извършва се антибиотична профилактика на инфекциозния ендокардит.
2. Оперативно лечение. Използват се следните методи:
- Балонна валвулотомия – при млади пациенти с вродена клапна аортна стеноза, без калциноза на клапата;
- Протезиране на аортната клапа – замества се с механична или биологична протеза. Прилага се при болни с тежка клапна аортна стеноза, с наличие на един или повече субективни симптоми (задух, синкоп, стенокардия) и др.


арсмедика.бг

Няма коментари: