сряда, 23 юли 2008 г.

ALLHAT

Има ли значение кой точно медикамент ще използваме? Кое е важно – само постигнатият резултат или е важно и средството с което е постигнат? За щастие вече знаем отговорът на този въпрос на базата на проучването ALLHAT4. В това най-голямо досега проучване, сравняващо различни антихипертензивни лекарства участват над 42 хиляди пациента проследени 5 до 7 години. То е изцяло финансирано от американският бюджет и в него не е допуснато фирмено участие. Една група от пациентите е приемала алфа-блокер (доксазозин), друга – тиазиден диуретик (хлорталидон), трета АСЕ- инхибитор (лизиноприл) и четвъртата група – блокер на калциевите канали (амлодипин).

Проучването е така провеждано и медикаментите са така дозирани, че всичките групи да постигнат едно и също артериално налягане. Всяка разлика в болестостта или смъртността между групите би се дължала на използвания медикамент, а не на постигнатия резултат, защото той е един и същ във всичките групи. Като крайно се оказва, че смъртността е еднаква – тоест основното е да се понижи артериалното налягане, но болестността е различна. Например по етични съображения още след третата година е спряно сравнението с доксазозин – пациентите, които са лекувани с този адренергичен блокер по-често развиват сърдечна недостатъчност спрямо пациентите, приемащи хлорталидон, въпреки че двете групи имат еднакво понижено артериално налягане.

По отношение на останалите сравнявани медикаменти се оказва, че смъртността е еднаква - тоест най-важното е да се понижи артериалното налягане, но болестността е различна - най-малко усложнения имат пациентите с тиазиден диуретик

Така вече знаем - има значение кой точно медикамент ще използваме. Тиазидният диуретик е най-добър2. В заключение на проучването ще повторя – най-важното нещо е да се понижи артериалното налягане, но използваното средство също има значение.

Защо тогава по българските и чуждите медицински списания виждаме толкова малко реклами на тиазидни диуретици? Причината е финансова. Тиазидните диуретици са известни от отдавна, никой няма патент върху тях и те са много евтини. Хлорталидонът е правилно да се приема по 12,5 мг дневно (например Saluretin по ¼ табл. през ден). Така месечният курс на лечение излиза стотинки. Коя фирма би спечелила сериозни пари продавайки толкова евтин медикамент? Затова непрекъснато виждаме реклами на по-скъпи лекарства. Но това не ни пречи на нас, лекарите да знаем истината - тиазидният диуретик е най-добър2.

Достатъчен ли е само тиазиден диуретик? Най-често – не. Много пациенти се нуждаят от 2 или 3 медикамента за да постигнат желаните стойности на артериалното налягане. Кой да е вторият медикамент? Някога преди години лечението на артериалната хипертония започваше с тиазиден диуретик и/или бета-блокер. Дали вторият медикамент да не е бета-блокер? Проучванията в последните години в областта на артериалната хипертония обаче не са в полза на бета-блокерите. Например проучването LIFE имаше дизайн сходен на ALLHAT - пациентите (тук с артериална хипертония и левокамерна хипертрофия) са разделени на две групи – едната е на лечение с бета-блокер (атенолол), а другата на ангиотензинов-блокер – сартан (лосартан). Дозите са такива, че двете групи да имат еднакво постигнато артериално налягане. Въпреки това пациентите на атенолол получава по-често инсулти, спрямо пациентите на лосартан5.

Също така приемащите атенолол по-често развиват захарен диабет спрямо пациентите, при които е блокирана ренин – ангиотензин - рениновата система със сартан.

В резултат на това и други проучвания, бета-блокерите, някогашният цар в лечението на артериалната хипертония, бяха детронирани. “Царят е гол”6. Някога на върха бяха тиазидните диуретици и бета-блокерите. Сега бета-блокерите паднаха надолу, а тиазидните диуретици останаха самотни на върха. Говоря за бета-блокерите при хипертония, не говоря за бета-блокерите при ИБС.


сотирмарчев.трипод.ком

Няма коментари: