вторник, 18 ноември 2008 г.

Ортостатична хипотония

Ортостатичната (постурална – изравяне след лежане) хипотония представлява ексцесивно спадане на кръвното налягане (типично >20/10мм Нg), като това положение се развива в изправено състояние на тялото. За секунди се явяват припадък, лека тежест в главата, замаяност, объркване или размазано виждане.

Някои пациенти развиват синкопи (припадъци) или дори генерализирани гърчове. Усилия като едно тежко преяждане могат да изострят симптомите. Повечето други симптоми и признаци, придружаващи заболяването, са свързани с причините за него. Ортостатичната хипотония е една манифестация на ненормална регулация на кръвното налягане, дължаща се на различни условия, а не на специфично заболяване. Заболяването се среща в около 20% от възрастните; то е по-често сред тези със съществуващи заболявания, специално хипертония и сред използващите дългосрочни медицински улеснения. Много спадания на кръвното налягане могат да се причиняват от неразпозната ортостатична хипотония. Симптомите клонят да бъдат по-тежки за кратко след ядене и след вагусова стимулация (уриниране, дефекация).

Синдромът на постурална ортостатична тахикардия представлява ортостатична непоносимост в по-млади пациенти. Въпреки че тахикардията и различни други симптоми (отпадналост, лека тежест в главата, непоносимост на физическо натоварване, смущения в разпознаването) се срещат в право положение, няма спадания в нивото на кръвното налягане или е слабо изразено. Причините за симптомите са неизяснени.

Патофизиология

Нормално гравитационният стрес от внезапното изправяне на тялото причинява напълване с кръв в размер на ½ до 1 литър на капацитивните вени на трупа и краката. Последващото преходно намаляване във венозното връщане намалява сърдечния дебит и по този начин кръвното налягане. Първите ефекти са тези на мозъчна хипоперфузия; обаче намаленото кръвно налягане не винаги предизвиква намаляване на мозъчното кръвообращение.

Барорецепторите в аортната дъга и в стената на каротидните артерии отговарят на хипотонията чрез активиране на автономните рефлекси за бързо нормализиране на кръвното налягане. Симпатикусовата система увеличава сърдечната честота и съкращенията на сърдечния мускул. Тогава вазомоторният тонус на капацитивните съдове се увеличава.

Едновременното подтискане на парасимпатикусовата система също увеличава сърдечната честота. С продължителното стоене в право положение на тялото активацията на ренин-ангиотензин–алдостероновата система и секрецията на антидиуретичен хормон причиняват задържане на Nа и вода и увеличение на циркулиращия кръвен ток.

Етиология

Хипостатичните механизми могат да бъдат неадекватни да възстановят ниското кръвно налягане, ако аферентните, централните или еферентните части на автономните рефлекси са увредени от заболявания или лекарства, ако миокардният капацитет или съдовата съпротива са намалени, при наличие на хиповолемия или ако хормоналните отговори са дефектни.

Най-честата причина при възрастните е намалената барорецепторна отговорност плюс намаленият артериален комплаянс. Парадоксално хипертонията може да сътрудничи за слабата барорецепторна чувствителност, увеличавайки уязвимостта към ортостатична хипотония.

Постпрандиалната ортостатична хипотония е също честа. Тя може да бъде причинена от инсулиновия отговор към високо въглехидратни храни и кръвонапълване в стомашночревния тракт; това състояние се влошава от приемането на алкохол.

Оценка

Ортостатичната хипотония се диагностицира, когато изразено спадане в измерването на кръвното налягане и симптоми, предлагащи хипотония, са провокирани от стоене в право положение и се премахват чрез лягане хоризонтално.

Анамнеза

Пациентът е питан за известни провокиращи причини (взимане на лекарства, почивка на легло, загуба на течности) и симптоми на недостатъчност на автономната нервна система (визуални смущения – дължащи се на мидриаза и загуба на акомодация), инконтиненция, запек, непоносимост към топлина (дължаща се на увредено потене), импотентност. Други симптоми от неврологични, сърдечносъдови и злокачествени заболявания се отбелязват като причиняващи ортостатичната хипотония.

Физикално изследване

Кръвното налягане и сърдечната честота се измерват след 5 мин. лежане по гръб и 1 до 3 мин. след стоене в право положение; пациентите, неспособни да стоят прави, могат да бъдат оценени докато стоят изправени.

Хипотония без компенсаторно увеличение на сърдечния ритъм предполага засягане на автономната нервна система, очебийно увеличение (над 100 уд./мин.) допуска хиповолемия или ако симптомите се развиват без хипотония – синдром на постурална ортостатична тахикардия. Други находки, предполагащи увреждане на автономната нервна система, включват паркинсонизъм.

Изследвания

ЕКГ, серумни електролити и глюкоза се изследват рутинно, но те са обикновено нормални.
Функцията на автономната нервна система може да бъде оценена. При здрави хора сърдечната честота се учестява нормално във фазата на вдишване.

Сърдечната дейност се проследява, докато пациентът вдишва и издишва бавно и дълбоко в продължение на 1 минута. Най-дългият интервал между 2 сърдечни удара при вдишване е 1,15 по-продължителен и от най-късия. Скъсяването на интервала допуска наличието на дисфункция на автономната нервна система.

Пациенти с абнормни R – R интервали или със симптоми на засягане на автономната нервна система изискват по-нататъшна оценка за съществуване на диабет, болест на Паркинсон и вероятно мултиплена системна атрофия.

При чисто нефункциониране на автономната нервна система се изисква оценка чрез изследване на плазмения норепинефрин или вазопресин с поставяне на пациента в положение да лежи по гръб и след това да стои прав. Дозата на едно подозирано лекарство може да бъде намалена или лекарството спряно, за да се потвърди същото като причина.

Предпазване и лечение

Пациентите, изискващи продължителна почивка на легло, трябва да седят изправени всеки ден и да се упражняват в леглото, когато е възможно. Трябва да се изправят бавно от едно легнало или седящо положение, да приемат адекватно количество течности, да ограничават или избягват употребата на алкохол и да се упражняват редовно, когато е възможно.

Редовното с умерена интензивност физическо упражняване подобрява съдовия тонус и намалява венозното пълнене. Възрастните пациенти трябва да избягват продължителното стоене в право положение на тялото. Спането с издигната глава на леглото може да облекчи значително симптомите чрез повишаване на Na задръжка и намаляване на нощната диуреза.

Постпрандиалната хипотония може често да бъде предотвратена чрез намаляване размера и въглехидратното съдържание на храната, намаляване на приема на алкохол и избягване на внезапното ставане след хранене.

Носенето на високи до кръста еластични чорапогащници може да увеличи венозното връщане на кръв, сърдечния дебит и кръвното налягане при ставане и стоене в право положение. При тежки случаи се използват надуваеми антигравитационни костюми, подобни на авиаторските, въпреки че се понасят лошо, но те могат да произвеждат подходящо контраналягане за краката и коремната област.

Повишения Na внос може да увеличи вътресъдовия обем и да намали симптомите на болестта. При отсъствие на сърдечна недостатъчност или хипертония приемането на Na може да се увеличи с 5 до 10 гр.дневно над обикновеното диетично ниво.

От медикаментите се използват за лечение на ортостатичната хипотония минералкортикоиди, периферни алфа агонисти, нестероидни противовъзпалителни средства, норепинефринови прекурсори и бетаблокери. Минералкортикоидите причиняват Na задръжка, увеличават плазмения обем и подобряват периферната вазоконстрикция.

Алфа агонистите са мощни венозни и артериални вазоконстриктори едновременно. Нестероидните противовъзпалителни медикаменти увеличават периферната съдова съпротива чрез подтискане на простагландин индуцираната вазодилатация.

Норепинефриновите прекурсори повлияват добре нарушената функция на автономната нервна система. Бетаблокерите причиняват алфа адренергична периферносъдова вазоконстрикция и подпомагат благоприятния ефект от задръжката на Na, и минералкортикоидната терапия.


хелтх.бг

Няма коментари: