вторник, 18 ноември 2008 г.

Постинсултна депресия

Депресията е потенциално животозастрашаващо психично разстройство, което засяга стотици и милиони хора по целия свят. То може да се появи във всяка възраст - от детска до късна - да причини тежък дисстрес и ако не се лекува, да завърши фатално (в.вопс1у 2002).

Според D.Clarke et al. (2005) депресията при различни соматични и неврологични заболявания се среща при около 30% от случаите. При изследваните от тях 312 хоспитализирани пациенти те установяват депресивни симптоми, състоящи се в: анхедония, тъга, страх, че не могат да се справят с житейските си проблеми, опасения, безпомощност и безнадеждност, загуба на интереси продължителен дисстрес, потиснато настроение, чувство за вина, понижена себеоценка и суицидна нагласа. Депресията не е хомогенно разстройство, а комплексен феномен с много субтипове и вероятно с различна етиология. То включва предиспозиция към епизодични и често прогресиращи афективни разстройства с различна тежест без или с психотични черти, като взаимодейства и с други соматични и неврологични заболявания, особено тези, които пряко засягат главния мозък. (H.Kaplan et al.,1994).

Според M.Gelder et al. (1989) депресивният синдром е реакция на мозъка, причинена от различни заболявания като мозъчен инсулт, черепно-мозъчна травма, тумор на мозъка или мозъчна атеросклероза.

Трудно може да се определи дали афективното разстройство се дължи на мозъчното заболяване или е резултат на медикаментозното му лечение. Според Robinson et al. (1984) то не корелира с големината на мозъчната лезия и е спорен въпросът дали се дължи на увреждания, засягащи фронталната част на лявата хемисфера. Според Ноизе (1987) значение за появата на това разстройство имат редица психологични и социални фактори. По данни на M.Gelder et al. (1990) процентът на постинсултната депресия при субдурален хематом е висок. В едно проучване на 261 пациенти от Storey (1970) 40% от тях са развили органични депресивни състояния, докато при аневризма на мозъчен съд този процент е по-нисък (14%). Депресията се явява след развитието на острия стадий на мозъчното заболяване, като степента й зависи от тежестта му. Преживявайки инсулта, болният се изправя пред трудно преодолима стресова ситуация, осъзнавайки тежестта на отпадните явления, ограничените движения, болката и говорните нарушения, които предизвикват у него мисли за безизходица и безнадеждност поради затрудненията в цялостното му съществуване и зависимостта от околните. Тази депресия е патопластично променена от неврологичното заболяване и може да протече затегнато и продължително, особено ако болният е сам и без психологическата подкрепа на семейството си

След период на адаптация към новите условия на живот, вследствие на настъпилите отпадни явления и необходимостта от създаване на нов стереотип, той осъзнава, че животът му коренно се е променил и е станал по-тежък. Това го прави потиснат, отчаян, чувства се в безизходица, депресията се задълбочава и могат да се появят мисли за самоубийство като изход от ситуацията. Понякога тези мисли не се споделят с околните, за да не се попречи на тяхното реализиране и когато самоубийството се избърши всички остават изненадани

Образна диагностика на постинсултната депресия. Независимо от увеличението на биохимичните и молекулярни биологични изследвания при депресия, прогресът в невроизобразителните технологии позволява да се установят на живо мозъчните увреждания при това състояние. Чрез ядрено-магнитния резонанс (ЯМР) и позитронно-емисионната томография (ПЕТ) се разкриват множество нарушения в мозъка при пациенти с органична депресия (B.Bondy, 2002). Установява се атрофия във фронталния лоб у хора с късна депресия, а чрез ПЕТ се констатира намаление на кръвния ток също фронтално, но и в базалните ганглии

Между хората, преживели мозъчен инцидент, само около 1/3 могат да се върнат към предишното ниво на функциониране или да се доближат до него. Те страдат най-вече от загуба на своята независимост и свобода поради двигателните ограничения. Понякога тези психологически промени са причина дори при леки физически увреждания и отпадни явления те да не са в състояние да се върнат към преморбидно ниво. Това зависи от тяхната устойчивост, волева издръжливост и силна нагласа за живот, т.е. от типа нервна система. Твърде бързо след инсулт настъпва органична личностна промяна, състояща се в лесна раздразнителност, апатия лабилно настроение, плачливост, дезинтересираност и непрекъсната преработка на заболяването, което се превръща в доминанта в съзнанието на болния. Болестта се превръща в истинска катастрофа за него.

Инвалидизацията в една или друга степен демотивира пациентите и разстройва цялостното им поведение. Невъзможността да се работи, особено ако инсултът се е появил в зряла творческа възраст, значително редуцира тяхната социална активност. Те се възприемат като хора "извън борда" и трудно се примиряват с това. Според Wade et al. (1986) степента на дисстреса не зависи от степента на физическите увреждания и двигателни нарушения а от особеностите на психическата нагласа.

Клиниката на депресията, съгласно DSM-IV, се диагностицира при наличието най-малко на пет от следващите девет симптома, продължили минимум две седмици

1. Потиснато настроение
2. Загуба на интереси
3. Намален апетит и загуба на тегло
4. Безсъние
5. Психомоторна ажитация или психомоторна ретардация
6. Умора и безсилие
7. Мисли за малоценност или за вина
8. Забавено мислене, намалена концентрация на вниманието и паметови нарушения
9. Суицидни мисли и опити

Трябва да се подчертае, че депресията рядко може да се демонстрира в класическия си вид, още повече, когато се явява като коморбидност. Основното заболяване - в случая мозъчният инсулт -определя протичането й. То маскира клиничната картина, видоизменя я, което може да затрудни клинициста. Често водещо място в симптоматиката могат да бъдат не базисни симптоми, а ажитацията и паметовите нарушения които променят поведението на болния. Настъпва объркване, суетливост дезориентация - симптоми, наподобяващи деменция. Понякога тези два синдрома - дементният и депресивният - са така сложно преплетени, че е необходимо време и клиничен опит, за да се отдиференцират.

Лечението на постинсултната депресия е комплексно - психотерапевтично и медикаментозно. То се провежда на един увреден и по-често възрастен организъм, прилага се строго индивидуално поради ниския толеранс към медикаментите и опасността от усложнения

Медикаментозно лечение се провежда на първо място на основното заболяване, както и общоукрепващо, полагат се грижи за сърдечното състояние, дават се витамини, правят вливания на инфузионни разтвори при следене на електролитния баланс. Антидепресивното лечение е специфично и в зависимост от тежестта на депресията. Използването на трициклични антидепресанти е крайно ограничено поради страничните им явления, които усложняват цялостно клиничната картина и могат да причинят внезапна смърт поради нарушения в сърдечната проводимост

През последните години в лечението на депресивните състояния навлязоха втора генерация антидепресанти, инхибитори на обратния захват на серотонина (SSRI) или на норадреналина (SSNRI), които имат значително предимство пред трициклиците. Те са лесно поносими, нетоксични, комбинират се и с други медикаменти, имат анксиолитичен ефект, така че не се налага допълнително включване на транквилизатори и анксиолитици

Антиконвулсантите играят също важна роля при лечението на афективните разстройства (R.M.Post, A.Speer, 2002) особено след 80-те години. Най-използвани от тях са Garbamazepin, Natriivalporas; Lamotriginum. Допълнително се прилагат бензодиазепини - Diazepam.

Психотерапия трябва да се провежда успоредно с медикаментозното лечение още от момента на диагностициране на състоянието. Психологическата подкрепа укрепва вярата в оздравяването, рационалната психотерапия трябва да се превърне в рутинен метод, успоредно със занимателната. Трябва да се отбележи, че пациентите често имат суицидни мисли и извършват суицидни опити. ОПЛ трябва да имат предвид високия суициден риск и да полагат усилия за предотвратяването му.

хелтх.бг

Няма коментари: