неделя, 3 август 2008 г.

Остра бъбречна недостатъчност

На латински език: Insufficientia renalis acuta.
На английски език: Acute kidney failure, Acute renal failure.

Определение: Острата бъбречна недостатъчност (ОБН) е синдром, при който настъпва остро (за дни и часове) нарушение на екскреторната бъбречна функция с развитие на олигоанурия и азотемия.

Етиология: Причините, които могат да доведат до ОБН са многобройни и условно се разделят на три групи:
І. Преренални:
1. Циркулаторен шок вследствие травма, хирургична интервенция, кръвоизлив и др.
2. Хиповолемия поради дехидратация или преразпределение на течности (панкреатит, изгаряне).
3. Намален сърдечен дебит при кардиогенен шок, застойна сърдечна недостатъчност, сърдечна тампонада, остра масивна белодробна емболия.
4. Медикаменти, подтискащи вазодилатиращите простагландини – АСЕ инхибитори, нестероидни противовъзпалителни средства.
5. Тежки инфекции – сепсис.
6. Несъвместимо кръвопреливане, при което настъпва хемолиза с хемоглобинурия.
ІІ. Ренални:
1. Заболявания на бъбречните съдове: запушване на бъбречните артерии или вени поради тромбоза, емболия, атеросклероза, компресия, васкулит.
2. Гломерулопатии: остър гломерулонефрит, бързопрогресиращ гломерулонефрит, нефропатия на бременността, хемолитично-уремичен синдром.
3. Тубуло-интерстициални лезии: остър интерстициален нефрит при употреба на нефротоксични медикаменти (аминоглюкозиди, аналгин, амидофен, фенацетин, индометацин, фелоран, фенобарбитал, рентгеноконтрастни вещества -урографин, йодамид и др.), от тежки метали, промишлени отрови (етиленгликол), отравяне с гъби.
ІІІ. Постренални: Пречка в оттичането на урината на ниво от бъбречното легенче до уретрата:
- двустранна или едностранна (при единствен бъбрек) обструкция на уретерите от камъни, съсиреци, тумори и др.
- субвезикална обструкция – склероза на мехурната шийка, простатен аденом и карцином, неврогенен пикочен мехур.

Патогенеза: Пререналните етиологични фактори водят до намаляване на обема на циркулиращата кръв и до понижаване на бъбречното кръвоснабдяване (бъбречна хипоперфузия). В резултат настъпва исхемия на бъбреците и намалява гломерулната филтрация. Развива се функционална бъбречна недостатъчност, която е обратима.
При реналната ОБН настъпва токсично увреждане на бъбречните тубули от екзогенни (медикаменти) или ендогенни нефротоксини (миоглобин, метхемоглобин).
Постреналните етиологични фактори водят до остро запушване на пикочните пътища, покачване на вътретубулното налягане, блокиране на гломерулната филтрация и преустановяване на диурезата.

Клиника: Синдромът на ОБН протича в 4 стадия:
1. Латентен стадий. В този стадий доминират симптомите на основното заболяване, което води до увреждане на бъбреците, напр. шок, травма, операция, изгаряне, сепсис.
2. Олигоануричен стадий. В резултат от спиране на продукцията или излъчването на урината диурезата намалява под 500 ml/24h (олигурия) и под 150 ml/24h (анурия). Настъпва азотемия – прогресивно повишаване на азотсъдържащите продукти (урея, креатинин, пикочна киселина). Азотемията води до смущения в храносмилателната система – развива се елиминационен гастрит, колит. Появяват се отпадналост, лесна умора, безапетитие, гадене, повръщане, сомнолентност, гърчове и кома. Езикът е обложен с кафеникав налеп, дишането е дълбоко, шумно, сърдечната дейност е учестена.
Настъпват промени във водноелектролитната обмяна. Поради намалената диуреза се задържат течности в организма. Възниква хиперхидратация, появяват се отоци по тялото, изливи в телесните кухини, белодробен и мозъчен оток. От електролитните нарушения най-голямо значение има хиперкалиемията, която води до нарушения в сърдечния ритъм, АV блок и до спиране на сърцето.
Нарушава се алкално-киселинното равновесие. Настъпва метаболитна ацидоза – клинично се проявява с дълбоко, шумно дишане на Кусмаул.
Олигоануричният стадий трае обикновено между 1-3 седмици.
3. Полиуричен стадий. В този стадий диурезата започва да се увеличава, а азотните тела се понижават. Най-честите усложнения през този период са дехидратация, хипокалиемия, хипомагнезиемия. Продължителността на полиуричния стадий е 3-4 седмици.
4. Възстановителен стадий. Този стадий продължава няколко месеца. Настъпва пълно нормализиране на бъбречната функция.

Лабораторни изследвания:
Урина. Диурезата е намалена под 500 ml (олигурия) или под 150 ml (анурия). Онтосителното тегло на урината варира от нормално до изостенурия при болни с медуларна тубулна некроза. В седимента може да има еритроцитурия, левкоцитурия, цилиндрурия.
Периферна кръвна картина. Има анемия, повишени стойности на уреята, креатинина и пикочната киселина. В олигоануричния стадий има хиперкалиемия, хипермагнезиемия, хипонатриемия, хипокалциемия, а в полиуричния – хипокалиемия, хипомагнезиемия.
Гломерулната филтрация и ефективният бъбречен плазмоток са намалени.

Усложнения: Може да настъпи белодробен оток, пневмония, хипертония, сърдечна недостатъчност, ритъмни нарушения, мозъчен оток, анемия и др.

Диагноза: Поставя се въз основа на данните за внезапно влошаване на екскреторната бъбречна функция, настъпване на олигоанурия и азотемия, добре открояващи се етиологични фактори - прием на нефротоксични медикаменти, травми, кръвопреливане, кръвоизливи и др.

Диференциална диагноза: Прави се с хронична бъбречна недостатъчност. Разграничават се и отделните етиопатогенетични видове ОБН.

Лечение: Премахват се етиолотичните фактори. Това означава борба с шока, изгарянето, спиране на нефротоксичните медикаменти, премахване на обструкцията на пикочните пътища и др. В олигоануричният стадий се ограничават течностите, приема на белтъци е до 0.5 g/kg дневно. Прилагат се фурантрил, допамин, калциеви антагонисти. Извършва се корекция на електролитните нарушения, на метаболитната ацидоза. При хиперкалиемия се прилагат поотделно или комбинирано - калциев глюконат, глюкозен разтвор с инсулин, фурантрил, йонообменни смоли. Метаболитната ацидоза се коригира с 8.4 % разтвор на натриев бикарбонат. Спешна хемодиализа се започва при:
1. Олигоанурия повече от 2 денонощия;
2. Хиперкалиемия над 6.5 mmol/l;
3. Серумен креатинин над 800µmol/l;
4. Серумна урея над 40 mmol/l;
5. Стандартни бекарбонати под 15 mEq/l.
В полиуричният стадий трябва да се осигури достатъчно количество течности. Корегират се електролитните нарушения – хипокалиемия, хипонатриемия.

Прогноза: Зависи от основното заболяване. Въпреки новите терапевтични средства и диализата, смъртността при ОБН се задържа висока.


арсмедика.орг

Няма коментари: