сряда, 23 юли 2008 г.

Сърдечно – съдовия риск



Как се определя величината на сърдечно – съдовия риск?
Съществуват номограми, таблици и компютърни програми с които на базата на пол, възраст, артериално налягане, холостерол, тютюнопушене и др. се определя рискът.

Използва ли някой тези таблици? Аз не познавам такъв. Че “Животът е къс, а изкуството вечно”, не го е казал някой артист за театъра, нито художник за живописта. Казал го е Хипократ за изкуството на медицината. И това да определяме колко рисков пациент седи преди нас, е едно от нещата на които всички ние, лекарите, се учим цял живот.

Тази променена цел на лечението, промени и отношението към възрастните хора. Някога си мислехме, че при възрастните можем да си позволим по-високи стойности на артериалното налягане, спрямо по-младите. Някога даже нормата за възрастните пациенти беше 100 + годините за систолното артериално налягане, а диастолното беше определен процент от систолното. Сега знаем, че възрастните хора имат по-увредени кръвоносни съдове спрямо по–младите и по-висок сърдечно – съдов риск. Затова тяхното артериално налягане трябва да бъде по-стриктно контролирано спрямо по–младите. Накратко казано: добрият кардиолог се опитва да подържа артериалното налягане на родителите си по-ниско от своето собствено.

Възниква въпроса: какви стойности на налягането да целим? Отговорът го е дал А.А. Милн 1926 година пишейки “Мечо Пух”, който казва: “Колкото повече, толкова повече”. Колкото по-рисков пациент имаме пред нас, толкова повече трябва да понижим артериалното му налягане. Колкото повече понижим артериалното му налягане, толкова повече му помагаме. Днес се препоръчва при изолирана артериална хипертония да понижим налягането на пациента под 140/90 mmHg. Ако болният освен тази артериална хипертония има и захарен диабет или и бъбречна недостатъчност – под 130/80 mm Hg. Ако освен артериална хипертония и бъбречна недостатъчност има и протеинурия над 1 гр. за 24 часа – под 125/75 mm Hg. Накратко – колкото пациентът е по-рисков, толкова повече трябва да понижим артериалното му налягане.

Следващата важна промяна настъпила през последните години в терапията на артериалната хипертония е че вече е изоставен някогашния стъпалообразен подход в лечението, който започваше с монотерапия. Сега ако артериалното налягане е с повече от 20/10 mm Hg от желаната цел, се започва с комбинация от два медикамента.

Също така днес вече се счита, че систолното артериално налягане е по-важно от диастолното, на което в миналото се обръщаше по-голямо значение.

Днес се предпочитат дългодействащи медикаменти. Най-честата грешка в лечението е когато пациентът си премери високи стойности на артериалното налягане и си каже: “Сега по принцип си ми е ред да си взема следващата доза и всичко ще се оправи.” За съжаление понякога дори краткотрайно повишение на артериалното налягане е достатъчно за сърдечно – съдов инцидент. Ние желаем пациентът да взема такива лекарства, които да действат и в момента на приема на следващата доза. Най-добре да имат остатъчен ефект дори болният да пропусне един прием.

Има ли значение кой точно медикамент ще използваме? Кое е важно – само постигнатият резултат или е важно и средството с което е постигнат? За щастие вече знаем отговорът на този въпрос на базата на проучването ALLHAT. В това най-голямо досега проучване, сравняващо различни антихипертензивни лекарства участват над 42 хиляди пациента проследени 5 до 7 години. То е изцяло финансирано от американският бюджет и в него не е допуснато фирмено участие. Една група от пациентите е приемала алфа-блокер (доксазозин), друга – тиазиден диуретик (хлорталидон), трета АСЕ- инхибитор (лизиноприл) и четвъртата група – блокер на калциевите канали (амлодипин).


сотирмарчев.трипод.ком

Няма коментари: